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G.R.E.M.M.O.

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CARTER HARRISON DOWNING

Médecin (M.D.) était diplômé de l’université de Médecine du Massachussets mais également D. O. du Collège d’Ostéopathie du Massachussets.  
Il a longtemps enseigné dans ce même collège et aussi à « l’American School of Osteopathy  ».

En 1923, il écrivait  un remarquable livre «  PRINCIPLES AND PRACTICE OF OSTEOPATHY  » qui fut, à l’époque, la publication la plus scientifique et la plus complète concernant la description, le diagnostic et les traitements des dysfonctions mécaniques du rachis et des articulations périphériques.....

Dans ce livre, il explique et décrit le test de mobilité sacro-iliaque qui porte son nom.

(Les lignes qui suivent sont la traduction des ses propos.)

« .............il s’agit d’une méthode qui permet une analyse fonctionnelle complète des 2 articulations sacro-iliaques. Elle doit être un examen de routine en cas d'asymétrie pelvienne si l’on veut confirmer ou infirmer une lésion sacro-iliaque.
Deux types de leviers  sont possibles.
Le premier, qui donne la plus grande amplitude possible de mouvement à l’iliaque vers le bas et l’avant est produit par la mise en tension simultanée des fibres postérieures de la capsule et du ligament ilio-fémoral. La mise en tension de ces 2 structures ligamentaires est obtenue par la mise en position de la jambe de l’autre côté de la ligne médiane, ce qui tend les fibres postérieures de la capsule et produit un effet de séparation dans l’articulation sacro-iliaque, et par une rotation externe de cuisse déjà en adduction, ce qui tend le ligament ilio-fémoral.
L’autre qui donne la plus grande amplitude possible de mouvement à l’iliaque vers le haut et l’arrière est due à la tension combinée de la capsule et des rotateurs externes de la cuisse. Ceci s’obtient par l’abduction de la jambe et de la cuisse et dans cette position, par la rotation interne. La tension capsulo-ligamentaire, comme dans le premier cas, crée une force de séparation sur la sacro-iliaque, C’est par l’intermédiaire des rotateurs externes que cette manoeuvre permet d’obtenir une position en haut et en arrière. Les muscles pyramidal et obturateur interne conjuguent leurs actions.....»

Il ne s’agit pas ici d’analyser et de commenter les  propos de C. H. DOWNING (cela a été fait dans un mémoire personnel en 1985). On peut seulement s’étonner qu’il ne parle pas , pour ce qui concerne la manoeuvre « vers le haut et l’arrière » , du ligament ischio fémoral et du muscle carré crural.

En 1977 dans un excellent livre sur « les lombalgies » le Docteur René CAILLIET, professeur de Médecine de Réadaptation à l’Université de Californie du Sud, concernant la pathologie de l’articulation sacro-iliaque, écrit ceci

«  On peut tester, et dans le même temps traiter toutes les affections mécaniques de la sacro-iliaque par l’intermédiaire des puissants ligaments des hanches. Lorsque la cuisse est mise en rotation externe et adduction puis extension, on obtient une bascule antérieure du bassin. La bascule postérieure peut  être réalisée en mettant la cuisse en légère abduction , rotation interne puis extension. Lorsque le mouvement atteint son amplitude maximale, une poussée brutale sur le membre inférieur est considéré comme un geste thérapeutique. »


Nous reconnaissons ici le DOWNING TEST, seule l’interprétation du médecin rééducateur est différente de celle du médecin ostéopathe qui considère lui la seule rotation antérieure ou postérieure de l’aile iliaque et non pas l’anteversion et la retroversion du bassin.

Pour ne pas compliquer l’interprétation de ce test  nous ne retiendrons que les facteurs ligamentaires. A la lumière de ce que nous ont dit  DOWNING, CAILLIET, KAPANDJI et autres excellents professeurs d’anatomie et de biomécanique.

Nous retiendrons que :


le ligament antérieur de la coxo fémorale est constitué par les ligaments ilio-fémoral (BERTIN) et pubo-fémoral.

Le ligament ilio-fémoral est un éventail fibreux qui unit le bord inférieur de l’épine iliaque antéro-inférieure à la ligne intertrochantérienne antérieure. Cet éventail plus mince à sa partie moyenne présente 2 renforcements: le faisceau ilio-prétrochantérien à la partie supérieure, et le faisceau ilio-prétrochantinien à la partie inférieure.

Le ligament pubo fémoral, plus horizontal, va de l’éminence ilio-pectinée à la partie antérieure de la fossette prétrochantinienne en dedans du précédent.










Le ligament postérieur est le ligament ischio fémoral qui va de la partie postérieure  du sourcil et du bourrelet cotyloïdien à la face médiale du grand trochanter en avant de la fossette digitale.












Les schémas suivants reprennent la systématisation du Docteur I.A. KAPANDJI :





















Il est maintenant facile de constater l’allongement de ces ligaments lors des différents mouvements décrits par DOWNING
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schéma ligament postérieur de la coxo-fémorale
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Il est évident que l’allongement est obtenu  essentiellement par le mouvement de rotation externe qui va étirer et mettre en tension  le ligament de Bertin en totalité et le ligament pubo fémoral. Dans le même temps le ligament postérieur ischio fémoral se raccourcit et se détend.

La tension de ces 2 ligaments antérieurs sollicite l’iliaque « vers le bas et l’avant ».

Nous obtenons ainsi l‘antériorisation iliaque et l’allongement fonctionnel  de la jambe liée à la descente du cotyle et de la tête fémorale.
ADDUCTION + ROTATION EXTERNE
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ABDUCTION + ROTATION INTERNE
De la même manière, c’est essentiellement le mouvement rotation interne qui va étirer et mettre en tension  le ligament  ischio fémoral. Dans le même temps les ligaments antérieurs se raccourcissent et se détendent.

La tension de ce ligament ischio fémoral sollicite l’ischion vers l’avant et donc l’aile iliaque « vers le haut et l’arrière ».

Nous obtenons ainsi la postériorisation iliaque et le raccourcissement fonctionnel de la jambe liée à l’ascencion du cotyle et de la tête fémorale.

Nous noterons dans cette manoeuvre comme l’indique C.H. DOWNING l’intervention trés importante des muscles rotateurs externes et notamment de l’obturateur interne et pour nous du carré crural.
Nous avons intégré ce test à notre pratique quotidienne et il fait systématiquement partie  de la méthodologie diagnostique que nous utilisons pour reconnaître les dysfonctions sacro-iliaques.

Ce test a été et reste contesté par  par quelques ostéopathes qui lui reprochent notamment son manque de fiabilité!!
Mais fiabilité par rapport à quel test de référence ?? Les études ne manquent pas, mais quel est donc ce test qui diagnostique à coup sûr la dysfonction sacro-iliaque et qui permet par conséquent d’apprécier la valeur du DOWNING ?

Notre expérience de la médecine manuelle liée à une pratique ancienne de 25 ans, mais surtout notre expérience d’enseignement depuis 20 années nous permettent d’affirmer que le DOWNING test est d’une très grande fiabilité. Parce que la fiabilité exige une condition nécessaire et indispensable, la reproductibilité.

Au cours de trés nombreuses heures   passées à l’enseigner aux  médecins qui se forment à l’ostéopathie, nous avons toujours constaté qu’il était parfaitement reproductible à condition qu’il soit exécuté convenablement; la technique doit être irréprochable.

Lorsqu’une anomalie est constatée par un débutant, elle est retrouvée par ses compagnons et confirmée par l’assistant et le professeur.

Ce test constitue le test diagnostique le plus reproductible que nous connaissons en ostéopathie.
manoeuvre antériorisation 1
manoeuvre antériorisation 2
manoeuvre de postériorisation 1
manoeuvre de postériorisation 2
Certes, ces manoeuvres provoquent en outre (étude radiologique personnelle) une inclinaison latérale lombaire localisée en L3L4 qui participe à l’allongement et au raccourcissement fonctionnel obtenus.
DESCRIPTION

Le patient est en décubitus dorsal, confortablement installé. Le praticien veille à ce que le sujet soit allongé en situation parfaitement symétrique. Il relâche les tensions musculaires des membres inférieurs par des petits mouvements de rotation interne et externe des jambes et demande au sujet de décoller ses fesses de la table puis de se laisser retomber séchement.

















Puis le praticien vérifie la hauteur respective des malléoles internes ce qui lui permet d’apprécier une éventuelle différence de longueur des jambes.







Il va ensuite éxécuter 4 manoeuvres.

Une manoeuvre d’antériorisation à droite et à gauche:



Le praticien se place contro latéralement au côté à tester, c’est à dire à droite pour la jambe gauche et vice versa.

Il porte passivement la jambe en adduction, puis rotation externe maximum jusqu’à percevoir la résistance au mouvement.(photo 1)

Puis le praticien relâche l’adduction en maintenant la rotation externe et relâche la rotation externe au dernier moment juste avant de reposer la jambe en extension.(photo 2).
C’est cette rotation externe maximale et maintenue jusqu’à la fin de la manoeuvre qui fait l’efficacité.

Le praticien vérifie l’allongement du membre inférieur qui peut être de 5 à 20 mms selon la laxité ligamentaire du sujet.
La manoeuvre est faite dans les mêmes conditions de l’autre côté.


Si tout est normal aprés ces 2 manoeuvres les malléoles internes sont dans la même situation qu’au départ.
Si l’on note une différence, c’est à dire une malléole plus haute que l’autre (elle ne l’était pas avant le test) on peut conclure à un ilium postérieur, du côté haut, qui présente donc une résistance à l’abaissement et donc l’antériorisation.






Une manoeuvre de postériorisation droite et gauche.







Cette fois le praticien est du même côté et porte la cuisse en abduction maximun puis en rotation interne jusqu’à sentir la résistance. (Photo 1)

Puis, il relâche l’abduction tout en maintenant la rotation interne qui est relâchée juste avant de reposer la jambe en extension; c’est cette rotation interne maximum qui fait l’efficacité de la manoeuvre.(Photo 2).

Le praticien vérifie le raccourcissement obtenu (de 5 à 20 mms). Puis, il fait la manoeuvre de l’autre côté et compare.

Si une malléole est plus basse alors qu’elle ne l’était pas avant, on peut conclure à un ilium antérieur du côté bas puisqu’il n’a pas réussi à remonter et donc à se postérioriser.













DE NOMBREUSES AUTRES POSSIBILITÉS DIAGNOSTIQUES SONT OFFERTES PAR CE DOWNING TEST.

SA RÉALISATION EST SIMPLE MAIS DOIT ÊTRE RIGOUREUSE.

DANS CES CONDITIONS, IL EST POUR NOUS IRREMPLAÇABLE
position symétrique de détente
hauteur des malléoles internes
LE DOWNING TEST
Docteur GUY DUPIELLET
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