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Cet article est destiné aux étudiants en médecine-manuelle-ostéopathie désireux de connaître les motifs de consultations en pathologie cervicale ou en tous cas les symptômes décrits par les patients qui nous déclarent avoir probablement '' une vertèbre cervicale déplacée."

Il est aussi l'objet d'un cours du D.I.U. de Médecine manuelle ostéopathie de la faculté Bobigny.

20 années d'expérience clinique nous ont appris à rester prudents, à essayer de bien analyser la séméiologie que l'on nous a enseignée pendant nos longues années d'études de médecine. Tout n'est pas mécanique, tout n'est pas redevable d'un traitement manuel structurel ou même fonctionnel.

Un traitement quel qu'il soit nécessite un diagnostic précis qui passe par l'analyse des symptômes.

C'est la raison pour laquelle avant d'aborder le sujet, nous commencerons par parler des contre indications absolues et relatives au traitement manuel structurel:

- Absolue signifie que toute thérapeutique à visée mécanique est interdite, qu'il s'agisse de mobilisations, d'étirements et plus encore de manipulations.
- Relative indique que l'on peut mobiliser mais sans manipuler.

Le T.G.O. signifie pour les initiés Traitement Général Ostéopathique.


CONTRE INDICATIONS A L’OSTÉOPATHIE STRUCTURELLE.


ABSOLUES (T.G.O. et manipulations)

1 – Pathologies inflammatoires générales

Tumorales
Infectieuses
Rhumatismales (SPA, PAR, etc)

2 - Pathologies inflammatoires locales

Névralgies  cervico-brachiales

3 – Traumatismes en l’absence de preuves de bénignité

4 – Cervicalgies hyperalgiques avec attitude antalgique irréductible


RELATIVES (T.G.O. Possible)

1 – Rétrécissement des foramens

2 – Hernie discale en dehors d’un syndrome radiculaire

3 – Ostéoporose

4 – Absence de radiographies    (problème médico-légal)



Certes la liste n'est pas exhaustive et les médecins que nous sommes doivent rester vigilants.


Il nous a paru intéressant de dresser une liste des différents tableaux cliniques que nous rencontrons dans nos consultations.

Nous avons tenté de catégoriser les patients selon les contextes séméiologiques les plus habituels.


TABLEAUX CLINIQUES

1 – CONTEXTE INFLAMMATOIRE (NCB)

2 – CONTEXTE TRAUMATIQUE

3 – CONTEXTE HYPERALGIQUE

4 – CERVICALGIE COMMUNE

5 – LES MIGRAINES

6 – LES VERTIGES

7 – LES ACOUPHENES

8 – LES ACROPARESTHESIES

Avant de rentrer dans les détails de ces tableaux cliniques, nous devons faire quelques considérations générales qui nous permettront de mieux comprendre les symptômes décrits par nos patients.


LA DOULEUR CERVICALE


 
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unité fonctionnelle et douleur
ll est intéressant d’analyser l’unité fonctionnelle cervicale et les origines possibles des informations douloureuses:

- Les ligaments communs vertébraux antérieur et postérieur sont sensibles
- Le disque est sensible à sa périphérie, le noyau étant une substance inerte, avasculaire.
- Le nerf, bien sur, véhicule les informations nociceptives; il est d’autant plus exposé que les trous de conjugaison sont étroits au niveau cervical: le nerf occupe environ 1/4 à 1/5 du diamètre du trou
- Les ligaments jaunes ne sont pas sensibles, mais les ligaments inter-épineux le sont.
- La capsule et les articulations inter-apophysaires sont richement innervées.
- La musculature postérieure également
- Le périoste l’est aussi.
nerf cervical
Ces structures sont innervées par les branches postérieures des nerfs rachidiens qui, rappelons le, comportent des fibres motrices, sensitives et autonomes ++ et conservent une organisation métamérique.

Dès leur naissance, à la sortie du trou de conjugaison, ces branches postérieures contournent les apophyses articulaires des vertèbres correspondantes, et contractent des rapports très étroits avec les massifs articulaires, les ligaments et les muscles intertransversaires, interépineux, transversaire-épineux.

 Elles donnent immédiatement, à la sortie du trou de conjugaison,  un  rameau méningé ou nerf «sinu vertébral» qui revient rapidement dans le trou vertébral après avoir reçu une racine du SNA. Son trajet est récurrent, en avant du nerf spinal. Ses branches  se distribuent au corps vertébral, aux disques sus et sous-jacents, aux ligaments commun antérieur et postérieur, à la dure-mère. Il n’y a pas, en fait, de branches terminales au nerf sinu-vertébral car elles s’anastomosent avec les branches des nerfs sus et sous-jacents.
 
 Puis, les branches dorsales se distribuent aux muscles du dos et à la peau (dermatomes) situés de chaque côte de la ligne des épineuses par l’intermédiaire d’un rameau médial et latéral.
 
La distribution des branches postérieures est très importante à connaître pour la recherche des dermalgies.
divisions du nerf cervical
I - CONTEXTE INFLAMMATOIRE
CERVICALGIES PAR ATTEINTE RADICULAIRE

Il s’agit le plus souvent de névralgies cervico-brachiales soit par hernie discale chez les sujets jeunes, soit par unco-discarthrose et arthrose articulaire postérieure chez les plus âgés.

Ces cervico-brachialgies, à la fois par leur caractère très inflammatoire et par l’atteinte radiculaire, sont bien sur une contre-indication formelle à un traitement Ostéopathique structurel.

Habituellement facilement reconnaissables dans les cas aigus, elles peuvent poser de temps en temps des problèmes diagnostiques; il convient alors de ne pas les méconnaître.
arthrose cervicale
hernie discale cervicale
ETIOPATHOGENIE.


1- L’ARTHROSE CERVICALE

Très commune dés l’âge de 40 ans, va initialement se localiser au niveau des becs vertébraux et générer une ostéophytose antérieure.

Puis apparaissent la discopathie, l’arthrose unco-vertébrale et articulaire postérieure qui vont menacer la racine.

Dans certains cas, seule la branche postérieure du nerf peut être irritée par l’arthrose articulaire postérieure.

L’arthrose disco-somatique entraîne une dégénérescence structurale du disque et peut générer une hernie discale par protusion d’un nodule disco-ostéophytique.

Ces diverses manifestations peuvent bien entendu comprimer les différents éléments du carrefour artério-radiculaire.

Ce sont  les 3 derniers étages cervicaux qui sont le plus souvent atteints: C5-C6, C6-C7, C7-D1 avec NCB C6, C7, C8. Le numéro du nerf cervical correspond à celui de la vertèbre inférieure (le premier nerf cervical sortant entre C0 et C1).


2- LA HERNIE DISCALE

Habituellement la conséquence d’un traumatisme sportif, d’un accident de circulation, voire dans certains cas de manipulations violentes.

Elle est à suspecter devant toute névralgie cervico-brachiale du sujet jeune.

Ces hernies, bien que beaucoup moins fréquentes qu’au niveau lombaire, ne sont pas rares. Néanmoins des raisons mécaniques et anatomiques expliquent leur moins grande fréquence:
- en premier lieu, contraintes mécaniques, plus faibles;
- nucléus en position antérieure,
- présence d’un ligament commun vertébral postérieur d’épaisseur double et qui tapisse toute la surface postérieure du disque;
- présence des articulations unco-vertébrales qui constituent une protection latérale pour les artères vertébrales.
hernie discale cervicale
DIAGNOSTIC

 Généralement les données de l’interrogatoire, des signes fonctionnels et des signes d’examen clinique permettent de faire le diagnostic de ces névralgies cervico-brachiales.

1 - INTERROGATOIRE

Chez un sujet jeune, notion de traumatisme récent le plus souvent, chez des personnes plus âgées antécédents de cervicalgie chronique.

Chez le jeune constitution relativement rapide du tableau, souvent beaucoup plus progressivement chez le plus âgé de 3 jours à une semaine.

C’est une douleur inflammatoire, permanente avec des paroxysmes nocturnes, empêchant le sommeil. Ces douleurs sont à différencier des douleurs posturales nocturnes déclenchées et calmées par les changements de position. Dans le cas des NCB, aucune position ne soulage le patient qui finit par ne plus dormir.

2 - SIGNES FONCTIONNELS

La douleur est décrite comme une douleur du cou et du bras; douleur profonde et lancinante. Quelquefois, il s’agit simplement d’une sensation de lourdeur, de fatigabilité, voire même de diminution de la force musculaire.

- Névralgie C5
Affecte la 5éme racine cervicale entre la 4éme et la 5éme vertèbre.
La douleur siège à la face antéro-supérieure de l’épaule, suit le bord antéro-externe du bras et du coude puis de l’avant-bras sans atteindre le pouce.

- Névralgie C6
entre C5 et C6.
Bord supérieur de l’omoplate, face externe du bras et de l’avant-bras jusqu’au pouce

- Névralgie C7
entre C6 et C7
Fosse sus-épineuse, face postéro-externe du membre supérieur jusqu’à l’index et médius.

- Névralgie C8
entre C7 et D1
Fosse sous-épineuse, bord interne du membre supérieur jusqu’à annulaire et auriculaire

3 - L’EXAMEN CLINIQUE

Prend toute sa valeur lors des cas difficiles dans lesquels les signes fonctionnels sont atténués, les signes étant décrits comme des lourdeurs, des paresthésies, des faiblesses.

- SIGNES DAGGRAVATION OU DE DéCLENCHEMENT

. compression axiale
. extension-inclinaison-rotation du côté douloureux; à faire progressivement et prudemment, ces manoeuvres ferment le trou de conjugaison.
. point douloureux exquis, dans certains cas véritable point sonnette, à la palpation de la partie antéro-latérale de la transverse, émergence de la racine antérieure.

- EXAMEN NEUROLOGIQUE: RéFLEXES

. C5 = bicipital
. C6 = bicipital, stylo-radial
. C7 = tricipital
. C8 = cubito-pronateur

- EXAMEN NEUROLOGIQUE MOTEUR

. C5 = deltoïde, biceps; tester contre résistance abduction bras et flexion avant-bras
. C6 = biceps, extenseurs poignet; tester contre résistance flexion avant-bras, extension poignet.
. C7 = triceps, fléchisseurs poignet, extenseurs des doigts; tester contre résistance extension avant-bras, flexion du poignet, extension des doigts
. C8 = fléchisseurs des doigts, interosseux; tester contre résistance flexion des doigts et écartement.

Un bilan radiologique et scanographique est indispensable; il permettra de déceler soit une uncarthrose soit une hernie discale

Un traitement cortisoné doit être entrepris; les AINS non stéroïdiens ne sont pas efficaces:

1mg/kg/j pendant 8j
puis 1/2 mg/kg/j 5j
puis arrêt progressif

Immobilisation par collier amovible rigide.

Exercices visant à lutter contre l’amyotrophie immédiatement après la période inflammatoire.
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